BULLETIN D’ADHESION
Vous avez plusieurs formules d’adhésion à l’Association "TOM, Association des Amis de Stanislaw Tomkiewicz" (TASST).
Veuillez imprimer cette page et nous renvoyer le bulletin ci-dessous.
Prénom | ................................................................ | Nom | ................................................................ | Adresse | ................................................................ | Code postal | ................................................................ | Ville | ................................................................ | Tél | ................................................................ | Mél | ................................................................ | | | :: Membre adhérent (10 euros minimum) | et je joins un chèque de ................... euros | :: Membre bienfaiteur (100 euros minimum) | et je joins un chèque de ................... euros | :: Donateur ................... | et je joins un chèque de ................... euros | | | Signature et date | ................................................................ ................................................................ | | |
Les chèques bancaires sont à libeller à l’ordre de : TAAST et à envoyer avec le bulletin à l’adresse suivante : Dr Annequin association Tom AAST Unité douleur Hopital d’enfants Armand Trousseau 75571 Paris cedex 12
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