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BULLETIN D’ADHESION


Vous avez plusieurs formules d’adhésion à l’Association "TOM, Association des Amis de Stanislaw Tomkiewicz" (TASST).

Veuillez imprimer cette page et nous renvoyer le bulletin ci-dessous.

Prénom ................................................................
Nom................................................................
Adresse................................................................
Code postal................................................................
Ville................................................................
Tél ................................................................
Mél................................................................
 :: Membre adhérent
(10 euros minimum)
et je joins un chèque de ................... euros
 :: Membre bienfaiteur
(100 euros minimum)
et je joins un chèque de ................... euros
 :: Donateur
...................
et je joins un chèque de ................... euros
Signature et date................................................................
................................................................



Les chèques bancaires sont à libeller à l’ordre de :
TAAST et à envoyer avec le bulletin à l’adresse suivante :
Dr Annequin
association “Tom AAST”
Unité douleur Hopital d’enfants Armand Trousseau
75571 Paris cedex 12



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